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Consentimiento para fotografía y/o entrevista

This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Yo consiento y autorizo a El Paso Children’s Hospital (EPCH) tomar fotografías y/o videos, televisar y/o entrevistar a la siguiente persona:
para los siguientes usos:
  • En las páginas de internet e intranet de EPCH;
  • En publicaciones y folletos de EPCH;
  • En los medios públicos, como periódicos, revistas, internet, redes sociales y televisión;
  • En presentaciones, publicaciones, folletos, anuncios o artículos de agencias o empresas ajenas a EPCH, como otras organizaciones sin fines de lucro o empresas con fines de lucro que brindan apoyo a EPCH;
  • En revistas profesionales y otras publicaciones, incluyendo libros de texto y publicaciones electrónicas;
  • En presentaciones del personal de EPCH, empleados y personal contratado, incluidas conferencias o seminarios profesionales y educativos.

También acepto que EPCH puede usar, o permitir que otras personas usen los negativos, videos o copias preparadas para tales fines y de la manera que EPCH considere necesaria.

Además, autorizo la modificación, edición o retoque de cualquier fotografía y/o video, y la publicación de información relacionada con:

Entiendo que la información divulgada puede estar sujeta a que algunos destinatarios la vuelvan a divulgar y que es posible que ya no esté protegida por las normas de privacidad federales o estatales relacionadas con la información de salud.

La autorización para uso durante tratamiento o a petición del paciente o de su familiar no caducará. La autorización para otros usos y divulgaciones indicados anteriormente vencerá un (1) año a partir de la firma. Reconozco que EPCH no puede controlar el uso continuo de fotografías o videos por personal externo después de la expiración de esta autorización.

Al firmar a continuación, reconozco que tengo al menos dieciocho (18) años de edad (o soy menor de edad legalmente emancipado) y soy plenamente competente, he leído detenidamente esta autorización y liberación, y la firmo voluntariamente.

Consentimiento(Required)

Debe revocar esta autorización por escrito. Para revocar, envíe una solicitud con una copia de este formulario a:
El Paso Children’s Hospital, 4845 Alameda, El Paso, Texas 79905, Atención: EPCH Marketing

Si tiene alguna pregunta, comuníquese al 915-298-5444 y pida hablar con el departamento de EPCH Marketing.