Yo, , consiento y autorizo a El Paso Children’s Hospital (EPCH) tomar fotografías y/o videos, televisar y/o entrevistar para los siguientes usos:

• En las páginas de internet e intranet de EPCH;
• En publicaciones y folletos de EPCH;
• En los medios públicos, como periódicos, revistas, internet, redes sociales y televisión;
• En presentaciones, publicaciones, folletos, anuncios o artículos de agencias o empresas ajenas a EPCH, como otras organizaciones sin fines de lucro o empresas con fines de lucro que brindan apoyo a EPCH;
• En revistas profesionales y otras publicaciones, incluyendo libros de texto y publicaciones electrónicas;
• En presentaciones del personal de EPCH, empleados y personal contratado, incluidas conferencias o seminarios profesionales y educativos.

También acepto que EPCH puede usar, o permitir que otras personas usen los negativos, videos o copias preparadas para tales fines y de la manera que EPCH considere necesaria.

Además, autorizo la modificación, edición o retoque de cualquier fotografía y/o video, y la publicación de información relacionada con .

Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización, y que rehusar firmar no afectará mi capacidad o la del paciente para obtener tratamiento. Entiendo que esta autorización puede ser revocada por escrito en cualquier momento, excepto que se haya tomado acción basada en esta autorización. También entiendo que tengo derecho a solicitar el cese de filmación, fotografía o grabación.

Entiendo que la información divulgada puede estar sujeta a que algunos destinatarios la vuelvan a divulgar y que es posible que ya no esté protegida por las normas de privacidad federales o estatales relacionadas con la información de salud.

La autorización para uso durante tratamiento o a petición del paciente o de su familiar no caducará. La autorización para otros usos y divulgaciones indicados anteriormente vencerá un (1) año a partir de la firma. Reconozco que EPCH no puede controlar el uso continuo de fotografías o videos por personal externo después de la expiración de esta autorización.

Al firmar a continuación, reconozco que tengo al menos dieciocho (18) años de edad (o soy menor de edad legalmente emancipado) y soy plenamente competente, he leído detenidamente esta autorización y liberación, y la firmo voluntariamente.

Debe revocar esta autorización por escrito. Para revocar, envíe una solicitud con una copia de este formulario a:
El Paso Children’s Hospital, 4845 Alameda, El Paso, Texas 79905, Atención: EPCH Marketing

Si tiene alguna pregunta, comuníquese al 915-298-5444 y pida hablar con el departamento de EPCH Marketing.