When you get emergency care or are treated by an out-of-network provider at an in-network hospital or ambulatory surgical center, you are protected from balance billing. In these cases, you shouldn’t be charged more than your plan’s copayments, coinsurance and/or deductible.

 What is “balance billing” (sometimes called “surprise billing”)? 

When you see a doctor or other health care provider, you may owe certain out-of-pocket costs, like a copayment, coinsurance, or deductible. You may have additional costs or have to pay the entire bill if you see a provider or visit a health care facility that isn’t in your health plan’s network. 

“Out-of-network” means providers and facilities that haven’t signed a contract with your health plan to provide services. Out-of-network providers may be allowed to bill you for the difference between what your plan pays and the full amount charged for a service. This is called “balance billing.” This amount is likely more than in-network costs for the same service and might not count toward your plan’s deductible or annual out-of-pocket limit. 

“Surprise billing” is an unexpected balance bill. This can happen when you can’t control who is involved in your care—like when you have an emergency or when you schedule a visit at an in-network facility but are unexpectedly treated by an out-of-network provider. Surprise medical bills could cost thousands of dollars depending on the procedure or service. 

 Emergency services 

If you have an emergency medical condition and get emergency services from an out-of-network provider or facility, the most they can bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount (such as copayments, coinsurance, and deductibles). You can’t be balance billed for these emergency services. This includes services you may get after you’re in stable condition, unless you give written consent and give up your protections not to be balanced billed for these post-stabilization services. 

Texas law protects patients with state-regulated health insurance (about 16 percent of Texans) from surprise medical bills in emergencies or when they didn’t have a choice of doctors. The law bans doctors and providers from sending surprise medical bills to patients in those cases. 

Certain services at an in-network hospital or ambulatory surgical center 

When you get services from an in-network hospital or ambulatory surgical center, certain providers there may be out-of-network. In these cases, the most those providers can bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount. This applies to emergency medicine, anesthesia, pathology, radiology, laboratory, neonatology, assistant surgeon, hospitalist, or intensivist services. These providers can’t balance bill you and may not ask you to give up your protections not to be balance billed. 

If you get other types of services at these in-network facilities, out-of-network providers can’t balance bill you, unless you give written consent and give up your protections. 

Texas law also prohibits balance billing for any health care, medical service or supply provided at an in-network facility by an out-of-network physician or other provider and for services by diagnostic imaging providers and laboratory service providers provided in connection with a health care service performed by a network physician or provider. 

You’re never required to give up your protections from balance billing. You also aren’t required to get out-of-network care. You can choose a provider or facility in your plan’s network. 

When balance billing isn’t allowed, you also have these protections: 

• You’re only responsible for paying your share of the cost (like the copayments, coinsurance, and deductible that you would pay if the provider or facility was in-network). Your health plan will pay any additional costs to out-of-network providers and facilities directly.

• Generally, your health plan must: 

  • Cover emergency services without requiring you to get approval for services in advance (also known as “prior authorization”).
  • Cover emergency services by out-of-network providers.
  • Base what you owe the provider or facility (cost-sharing) on what it would pay an in-network provider or facility and show that amount in your explanation of benefits.
  • Count any amount you pay for emergency services or out-of-network services toward your in-network deductible and out-of-pocket limit.

If you believe you’ve been wrongly billed, you may contact: you may contact the Centers for Medicare and Medicaid Services at (800) 985-3059 or the Texas Department of Insurance at (800) 252-3439. 

Visit www.cms.gov/nosurprises for more information about your rights under federal law. Visit www.tdi.texas.gov/medical-billing/surprise-balance-billing.html for more information about your rights under Texas law. 

Cuando recibe atención de urgencia o es atendido por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, está protegido contra la facturación de saldos. En estos casos, no se le debería cobrar más que los copagos, el coaseguro y/o el deducible de su plan.

¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?

Cuando acude a un médico o a otro proveedor de atención sanitaria, es posible que deba pagar ciertos gastos por cuenta propia, como un copago, un coaseguro o un deducible. Es posible que tenga costos adicionales o que tenga que pagar toda la factura si acude a un proveedor o visita un centro de salud que no está en la red de su plan de salud.

Por “fuera de la red” se entiende los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud para prestar servicios. Los proveedores fuera de la red pueden facturar la diferencia entre lo que paga su plan y el importe total cobrado por un servicio. Esto se llama “facturación de saldo”. Este importe es probablemente superior a los costos de la red por el mismo servicio y podría no contar para el deducible oel límite anual de gastos por cuenta propia de su plan.

La “facturación sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro de la red, pero inesperadamente es tratado por un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares, dependiendo del procedimiento o servicio.

 Está protegido de la facturación de saldos por: 

Servicios de emergencia 

Si tiene una urgencia médica y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de salud fuera de la red, lo máximo que le pueden facturar es el importe de costo compartido de su plan (como copagos, coaseguros y deducibles). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de urgencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de estar estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización. 

La ley de Texas protege a los pacientes con seguro de salud regulado por el estado (alrededor del 16 por ciento de los tejanos) de las facturas médicas sorpresa en casos de emergencia o cuando no pudieron elegir a sus médicos. La ley prohíbe a los médicos y proveedores enviar facturas médicas por sorpresa a los pacientes en esos casos. 

Determinados servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red 

Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que pueden facturar esos proveedores es el importe de la participación en los gastos de su plan. Esto se aplica a la medicina de urgencias, la anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo. 

Si recibe otros tipos de servicios en estos centros de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. 

La ley de Texas también prohíbe la facturación de saldos por cualquier atención médica, servicio médico osuministro proporcionado en un centro de la red por un médico u otro proveedor fuera de la red y porservicios de proveedores de imágenes de diagnóstico y proveedores de servicios de laboratorioproporcionados en relación con un servicio de atención médica realizado por un médico o proveedor dela red. 

Nunca se le exige que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor ocentro de la red de su plan. 

Cuando no se permite la facturación de saldos, también tiene estas protecciones: 

• Usted sólo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coaseguro y el deducibleque pagaría si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Su plan de salud pagarádirectamente cualquier costo adicional a los proveedores y centros fuera de la red.
• Por lo general, su plan de salud debe:
  • Cubrir los servicios de emergencia sin exigirle que obtenga la aprobación de los servicios poradelantado (también conocido como “autorización previa”).

  • Cubrir los servicios de urgencia prestados por proveedores fuera de la red. 

  • Basar lo que debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que pagaría a un proveedor ocentro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios. 

  • Cuente cualquier cantidad que pague por los servicios de emergencia o por los servicios fuera dela red para el deducible y el límite de gastos por cuenta propia dentro de la red. 

Si cree que se le ha facturado erróneamente, puede ponerse en contacto con el Servicio federal de Ayuda Sin Sorpresas llamando al (800) 985-3059 o con el Departamento de Seguros de Texas llamando al (800) 252-3439.

Visite www.cms.gov/nosurprises/consumers para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal. Visite https://www.tdi.texas.gov/medical-billing/surprise-balance-billing.html para obtener más información sobre sus derechos según la ley de Texas.